Kinderen worden veel te dik, want ze drinken te veel frisdrank, spelen te weinig buiten en zitten te vaak voor de televisie met een zak chips… Is het werkelijk zo 'eenvoudig'? Professor Jaap Seidell nuanceert bestaande opvattingen en laat een licht schijnen over geheel nieuwe invalshoeken.

Overgewicht is altijd het gevolg van een positieve energiebalans. Deze balans is meer dan een simpele aftreksom van het aantal calorieën dat we bewust binnen krijgen door eten en drinken, en de hoeveelheid energie die we verbruiken door lichamelijke activiteit. Onze vertering van voedsel en de omzetting daarvan in warmte, energieopslag in de vorm van vet, groei, lichaamsprocessen of arbeid worden deels gestuurd door hormonale invloeden, die op hun beurt weer worden bepaald door een samenspel van biologische en omgevingsfactoren.

Jaap Seidell: 'Er bestaat een aantal heersende opvattingen over het ontstaan van overgewicht. Zonder deze te willen ontkennen, is het ook absoluut noodzakelijk om door middel van onderzoek te blijven kijken naar andere factoren die mogelijk van invloed zijn.'

WHO: alle ministeries moeten

verantwoordelijkheid dragen

Op 16 november 2006 ondertekenden de ministers van volksgezondheid van 53 landen behorend tot de Europese regio de 'European Charter on Couteracting Obesity' van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO). In dit document (een soort handvest) wordt aandacht gevraagd voor specifieke maatregelen die de overheid zou moeten nemen om gezond gedrag te bevorderen, en de stijging van overgewicht en obesitas te doen afnemen. Wetenschappelijke monitoring en evaluatie naar de effectiviteit van de maatregelen spelen hierin een hoofdrol. Inmiddels worden ook gezondheidsconsequenties van overgewicht en obesitas steeds beter in kaart gebracht; zowel bestaande opvattingen als nieuwe inzichten.

In de 'charter on obesity' wordt gesteld dat in eerste instantie de ministeries van volksgezondheid van alle landen verantwoordelijk zijn voor het nemen van het initiatief om het obesitasprobleem aan te pakken. Dit moet gebeuren door het tot stand brengen en coördineren van een grootschalige aanpak waarbij vele sectoren in de maatschappij betrokken zijn. Voor gezondheidszorg is een belangrijke taak weggelegd in het onder de aandacht brengen van preventieve maatregelen en het uitvoeren van diagnose, screening en behandeling van mensen met obesitas en of een hoog risico hierop.

Bij een dergelijk complex probleem zijn vele instanties bij betrokken. Daarom hebben in feite alle ministeries in een land hierin een verantwoordelijkheid: economie, financiën, volksgezondheid, welzijn, sport, cultuur. Op de lange termijn zullen zij hier ook zelf weer van kunnen profiteren, elk op hun eigen terrein. Lokale autoriteiten zijn verantwoordelijk voor het creëren van een omgeving waarin een gezonde leestijl met voldoende lichamelijke activiteit en gezonde voeding mogelijk worden gemaakt. Zij moeten hierbij ondersteund worden door alle betrokken partijen.

De acties die in eerste instantie moeten worden ondernomen, betreffen; het terugbrengen van de druk van de marketing en reclame (vooral richting kinderen), de promotie van borstvoeding, het vergemakkelijken van de toegang tot gezonde voeding (waaronder groenten en fruit), het scheppen van economische voorwaarden om gezonde voedingskeuzes te kunnen maken en tot slot de reductie van vet, toegevoegde suikers, en zout in industrieel bereide producten.

Ook slaapgebrek en temperatuur

van omgeving spelen een rol

De prevalentie van overgewicht bij kinderen is de laatste dertig jaar enorm toegenomen (zie figuur 1). De vraag is of we eigenlijk wel weten hoe dat komt? Is het inderdaad te wijten aan afgenomen lichamelijke activiteit van kinderen en de invloed van de marketing en reclame op het voedingsgedrag van ouders en kinderen? Of moeten we misschien ook eens kijken naar andere mogelijke oorzaken?

Onderzoekers Keith et al publiceerde hierover een interessante studie (1). Het onderzoek betreft een review van data waarin zij enkele 'verwaarloosde' determinanten aan de orde stellen. Een van deze determinanten is slaapgebrek. In de afgelopen tientallen jaren is de hoeveelheid slaap bij volwassenen per dag afgenomen van gemiddeld 9 naar 7 uur. Slaapgebrek verhoogt onder andere het hongergevoel en veroorzaakt diverse endocriene veranderingen, die uiteindelijk leiden tot een verhoogd risico voor obesitas.

Daarnaast komen er onze voedselketen steeds meer zogenoemde endocriene verstoorders voor, bijvoorbeeld polychloorbifenolen. Zij hebben een effect op de vetcellen en de hormoonomzetting in vetweefsel. In Zweden is aangetoond dat de hoeveelheid endocriene verstoorders in borstvoeding vanaf 1972 tot 1998 elke vijf jaar is verdubbeld.

Ook de verandering in de omgevingstemperatuur - of eigenlijk het gebrek daaraan - is mogelijk medeoorzaak voor het ontstaan van overgewicht. Elk mens heeft een thermoneutrale zone (TNZ). Als het lichaam wordt blootgesteld aan een temperatuur die buiten deze zone ligt (hoger of lager) dan neemt het energieverbruik toe. Bovendien neemt hongergevoel af naarmate men het warmer heeft. Tegenwoordig wordt met centrale verwarming en airconditioning de omgevingstemperatuur redelijk constant en binnen de TNZ gehouden. Hiermee is het energieverbruik laag, wat uiteindelijk kan resulteren in overgewicht. Ter illustratie: de gemiddelde temperatuur in huis in het VK is in de periode 1979-2000 toegenomen van 13 naar 180 C; in de VS is het percentage huizen met airconditioning tussen 1978 en 1997 toegenomen van 23 naar 47%.

Medicijngebruik en stoppen

met roken bevorderen obesitas

Nicotine verhoogt het energieverbruik en vermindert de eetlust. Dit effect wordt versterkt door cafeïne. Als mensen stoppen met roken neemt hun energieverbruik af en hun eetlust toe. In de periode 1975 tot 2003 is in Nederland het percentage rokende mannen gedaald van 75 naar 32%. In de VS is 40% van gewichttoename te verklaren uit het feit dat men is gestopt met roken.

Ook uiteenlopende soorten geneesmiddelen verhogen het gewicht: bijvoorbeeld psychotrope geneesmiddelen zoals antidepressiva, maar ook antidiabetica, steroïdhormonen, anticonceptiemiddelen en bètablokkers. Van al deze middelen is het gebruik in de afgelopen jaren toegenomen. In uiteenlopende mate heeft dit negatieve gevolgen op het gewicht.

Een andere factor is de instroom van andere etniciteiten in een bevolkingsgroep. Als het gemiddelde gewicht van deze immigranten hoger is dan die van de oorspronkelijke bevolking neemt het gemiddelde lichaamsgewicht toe. Dit is zowel in Europa als in de VS inderdaad het geval.

Ook factoren rondom ouders

en zwangerschap van invloed

Het krijgen van een eerste kind op hogere leeftijd speelt ook een rol. Dit verloopt gedeeltelijk  via het mechanisme van afname in de hoeveelheid ontkoppelingseiwitten wat invloed heeft op het vetweefsel later in het leven. Dikke kinderen hebben vaker een moeder die bij hun geboorte ouder was dan 35 jaar. Uit Engels onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat bij obese meisjes tussen 9 en 10 jaar het risico voor obesitas met 14,4% toenam voor elke extra vijf jaar in de leeftijd van de moeder (2).

Overgewicht is voor 20 tot 40 % erfelijk bepaald; de rest wordt bepaald door gedrag en/of omgeving. Twee dikke ouders geeft een 70 tot 80% kans op een obees kind; bij twee dunne ouders is dit slechts ongeveer 10%. Daarbij speelt ook het fenomeen 'assortive mating' nog een rol. Dit houdt in dat dikke mannen vaak ook dikke vrouwen als partner kiezen, en vice versa. Bovendien hebben mensen met een hogere BMI over het algemeen ook meer kinderen. Hierdoor komen er relatief gezien meer kinderen met (in elk geval een erfelijk bepaalde) verhoogde kans op overgewicht op de wereld. Ook is er een verband met de sociaal economische status (SES): mensen met een lage SES hebben over het algemeen ook een hogere BMI.

Daarnaast zijn er nog de intra-uterine en intergeneratie effecten die een rol spelen. Deels verloopt dit via epigenetische effecten, wat wil zeggen dat de omgevingsfactoren die effect hebben gehad op voorgaande generaties doorwerken op volgende generaties. Bijvoorbeeld  obesitas bij de moeder, resulterend in diabetes tijdens de zwangerschap en in de lactatieperiode, bevordert het ontstaan van dezelfde condities bij volgende generaties heeft.  Resultaten uit de Amsterdamse hongerwinterstudie tonen deze epigenetische effecten ook aan.

Minstens evenveel bewijs

voor de nieuwe factoren

In hoeverre zijn al deze bevindingen belangrijk? We dachten toch dat te veel frisdrank, niet buitenspelen en met een zak chips voor de televisie de oorzaak was van overgewicht en obesitas bij kinderen? Seidell: 'We denken veel te weten - en weten inderdaad ook veel - maar er is nog véél meer dat we niet weten. En het kan zeker geen kwaad om kritisch naar huidige opvattingen te kijken, en met een open en geïnteresseerde blik naar andere of nieuwe factoren die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van obesitas. Dit is een nieuw, maar zeer interessant onderzoeksgebied, waarvan de bewijzen minstens zo indrukwekkend zijn als die van de huidige opvattingen over afgenomen activiteit en toegenomen marketing. Daarmee wil ik niet zeggen dat we die helemaal moeten laten varen, maar deze nieuwe inzichten zijn zeker de moeite waarde om mee te nemen in de voorlichting en nader te onderzoeken.' Hij vervolgt: 'Nieuwe inzichten kunnen ook weer leiden tot succesvolle preventie en aanpak van het probleem. Als we de deze zaken negeren kan het zelfs zo zijn dat we de impact van reeds in gang gezette acties en beleid teniet doen.'

Integrale aanpak noodzakelijk

voor deze chronische ziekte

Het probleem van overgewicht dient benaderd te worden als een chronische ziekte: een integrale aanpak waarin zowel beheersing, behandeling en preventie een rol spelen. De behandeling is levenslang. De obesitasepidemie ontvouwt zich over de hele wereld. Vooral bij kinderen zijn de ontwikkelingen dramatisch. Seidell: 'De omvang van het obesitasprobleem wordt op dit moment ernstig onderschat, met alle mogelijke gevolgen van dien. Het feit dat van het WHO-congres in de Nederlandse pers amper melding is gemaakt, is wat dat betreft illustrerend.'

Hij besluit: 'De WHO 'charter on obesity' vormt een goede basis voor strategieën om het probleem van overgewicht te signaleren, aan te pakken en te voorkomen. Hiervoor is evidence based onderzoek nodig. Onderzoek naar determinanten voor overgewicht is een continu proces. Uiteindelijk moeten we antwoord kunnen geven op de vraag wat is wel en wat is niet (kosten)effectief.'

Wendy van Koningsbruggen

Literatuur

1.     S.W.Keith, D.T.Redden, P.T.Katzmarzyk, M.M.Boggiano, E.C.Hanlon, R.M.Benca, D.Ruden, A.Pietrobelli, J.L.Barger, K.R.Fontaine, C.Wang, L.J.Aronne, S.M.Wright, M.Baskin, N.V Dhurandhar, M.C.Lijoi, C.M.Grilo, M.DeLuca, A.O.Westfall, D.B.Allison (2006) Putative contributors to the secular increase in obesity: exploring the roads less traveled. Int J Obesity. 30: 1585-1594

2.         M.L.Patterson, S.Stern, P.B.Crawford, R.P.MacMahon, S.L.similo, G.B.Schreiber (1997) Sociodemographic factors and obesity in preadolescent black and white girls. NLHBI's Growth and Health Study. J. Natl Med Assoc;89:594-600